1.10.13. Generelt om sykmelding ved uklare smertetilstander i muskel, skjelett og rygg. Gule flagg.

Mestring, aktivitet og arbeidsplasstilknytning anbefales understøttet så langt det er mulig. Må det sykmeldes, velg avventende eller gradert sykmelding – og sett et mål for når sykmeldingen skal avsluttes. Kortvarig full sykmelding kan i noen tilfeller være en nødvendig tilpasning til perioder med smerter og nedsatt funksjon.

Felles for uklare smertetilstander i muskel og skjelett er:

  • Manglende samsvar mellom opplevd subjektiv lidelse, angitt funksjonssvikt og sykmelders eventuelle objektive funn.
  • Diagnosene vil ofte forbli symptomdiagnoser av typen skuldersyndrom, ryggsmerter eller myalgi.
  • Funksjonssvikt som ofte forverres eller vedlikeholdes av andre forhold enn selve lidelsen.

Oppstår usikkerhet om diagnosen, sett milepæler for vurdering av denne og for eventuell henvisning. Vær forberedt på at det kliniske bildet kan variere, slik det ofte er ved sammensatte og uklare lidelser.

Noen nyttige prognostiske kjennetegn som peker mot langvarig fravær i denne sammenhengen, er såkalte «Gule flagg».Sykmeldingsarbeidet består av elementene vurdering, veiledning, dialog og samhandling. Under følger råd om hva som er viktig å legge vekt på for denne pasientgruppen.

Vurderinger

Vurder tilrettelegging av arbeidet og/eller bruk avventende sykmelding: Kan pasienten fortsette i arbeid og mestre plagene bedre ved en tilrettelegging? Bør pasienten avlastes fra spesielle arbeidsoppgaver, eller kan disse gjøres på en annen måte – eventuelt med hjelpemidler? Be vedkommende snakke med sin arbeidsgiver om dette.

Vurder sykdomsvilkåret for sykmelding: Selv om sykdomsvilkåret vurderes å være oppfylt, er ikke alltid sykmelding hensiktsmessig. Oftest er det beste å understøtte aktivitet og videre tilknytning til arbeid, noe faglige anbefalinger vektlegger. Ved kroniske lidelser kan full sykmelding erfaringsmessig øke risikoen for at pasienten faller ut av arbeid, med de konsekvenser det kan ha for økonomi og sosialt liv.

Utred pasienten om nødvendig, men unngå utredninger og/eller henvisning til undersøkelser som mangler klinisk begrunnelse. Kartlegg og vurder om det kan foreligge komorbiditet som angst, depresjon eller annen sykdom.

Samarbeid

Det er viktig å finne langsiktige løsninger for pasienter med plager som er kroniske eller tilbakevendende. Sykmelder/behandler er her en viktig part, men den viktigste samarbeidsrelasjonen foregår mellom pasient og arbeidsgiver.

Også bedriftshelsetjeneste, andre behandlere og NAV kan være inne i bildet. Det er viktig at du deltar i et samarbeid, slik at det ikke oppstår usikkerhet eller feiloppfatninger om hva som er medisinsk sett tilrådelig og mulig.

Samarbeidet skjer gjennom flere kanaler:

  • Innspill på sykmeldingen
  • Tilbakemeldinger til arbeidsgiver på innhold i oppfølgingsplanen
  • Deltakelse i dialogmøte: I kompliserte saker eller hvis du trenger å få vite mer om arbeidsplassens muligheter, kan du be om å få delta.
  • Samarbeid med arbeidsgiver: Arbeidstaker og arbeidsgiver må snakke sammen for å få til gode løsninger. Dine innspill om hva som er mulig og tilrådelig, samt et anslag over hvor lenge behovet vil vare, er viktige premisser for den dialogen som skal skje på arbeidsplassen.
  • Samarbeid med andre behandlere: Disse pasientene vil ofte gå til flere behandlere som har sin mening om hva som er fornuftig å gjøre. Behandlere uten sykmeldingsrett kan uttale seg, eller bli tillagt uttalelser, om avlastning og sykmelding. I et behandlingsforløp med flere behandlere er det nødvendig å snakke sammen, slik at det ikke oppstår misforståelser.
  • Samarbeid med bedriftshelsetjenesten: Hvis den sykmeldtes arbeidsplass er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste kan deres kompetanse brukes i spørsmål om tilrettelegging. Som regel vil veien til bedriftshelsetjenesten gå via arbeidsgiver, men som behandler kan du gjerne ta direkte kontakt.
  • Samarbeid med NAV: Det finnes ulike tiltak og virkemidler som kan være nyttige for pasientene. Hvis du vil gi melding til NAV om behov for tiltak, bruk sykmeldingen eller send en dialogmelding til NAV. Da vil NAV vurdere hvilke tiltak og virkemidler som kan være aktuelle ut fra den sykmeldtes situasjon. Blant annet skal det vurderes om tiltak fra NAV er nødvendig og hensiktsmessig for å komme tilbake i arbeid.Tilgangen på tiltak kan variere lokalt. I dialogmøte med NAV er det også mulig å gi dine innspill.

Veiledning og dialog

Noen pasienter vil være redde for aktivitet, fordi de forventer å bli verre. Derfor er det viktig å trygge pasienten, samt å utfordre eventuelle unngåelsesstrategier og ønske om passivitet. Mestringsmekanismer må støttes.

Veiledningen må støtte opp under aktivitet og arbeidsplasstilknytning så langt det er mulig.

Fortell pasienten om muligheten til å få vurdert tilrettelegging av arbeidet. Er det spesielle arbeidsoppgaver som pasienten bør avlastes fra, eller som kan gjøres på en annen måte eventuelt med hjelpemidler? Oppfordre han eller hun til å snakke med sin arbeidsgiver om dette.

Snakk om totalbelastning, hvile og trening. Hva tenker pasienten om summen av belastninger privat og i arbeid? Er vedkommende i en belastende livsfase (sorg, økonomiske problemer, samlivsbrudd, ansvar for syke pårørende)? Hvis partner eller andre pårørende kan avlaste på «hjemmefronten», vil det gi tid til å hvile og å trene og trolig forebygge sykmelding. Husk alternative løsninger til sykmelding og veiled pasienten om disse. Legg vekt på aktivitet og trening tilpasset situasjonen.

Ufarliggjør symptomer og plager. Frykter pasienten at det dreier seg om alvorlig sykdom, er det viktig å trygge vedkommende.

Sykmelding ved uspesifikk rygglidelse

Korsryggsmerter deles inn akutte, med varighet under 3 måneder, og langvarige (mindre heldig kalt kroniske). Langvarige smerter ledsages ofte av inaktivitet og engstelse for å gjøre bestemte bevegelser som gjør vondt. Subakutte korsryggsmerter er en undergruppe av de akutte med varighet mellom 6 og 12 uker. Diagnostisk kan smertene deles inn i tre hoveddiagnosekategorier som veileder videre håndtering:

  • Uspesifikke korsryggsmerter (80–90 %)
  • Nerverotaffeksjon (5–10 %)
  • Mulig alvorlig underliggende sykdom/cauda equina (1–5 %). Identifikasjon av røde flagg

Det er god dokumentasjon for at uspesifikke rygglidelser ikke blir bedre av sykmelding. Sykefraværet for rygglidelser har gått ned. Likevel utgjør rygglidelser fortsatt den største andelen av sykefraværet.

Funksjonsvurderingen skal alltid legges til grunn for sykmeldingsvurderingen, og veies opp mot arbeidsoppgaver og muligheten for tilrettelegging på arbeidsplassen. Det bør vurderes om tilstanden vil forverres ved fortsatt yrkesaktivitet, om behandlingen forstyrres av fortsatt yrkesaktivitet, eller om smertene oppfattes uforenlige med fortsatt yrkesaktivitet. Ved et «nei» på disse punktene, bør for eksempel ikke ventetid for videre utredning eller behandlingstiltak i seg selv være grunn til sykmelding.

Enkelte pasienter kan ha godt av en kortvarig sykmelding. Dersom pasienten ikke har mulighet til å gjennomføre arbeidsoppgavene (og tilrettelegging ikke er tilstrekkelig), er vilkårene for sykmelding oppfylt. Det anbefales en oppfølgingstime innen kort tid for å revurdere forholdene, slik at ikke sykmeldingen blir lenger enn nødvendig.

Sykmelder må være ekstra bevisst på om følgende forhold foreligger:

  • En feilaktig oppfatning om at ryggsmerter er farlige og kan bli verre eller invalidiserende.
  • Redusert aktivitet og unngåelsesatferd av frykt for smerter.
  • En oppfatning om at hvile og ro er bedre enn aktivitet, for å bli bra.
  • Tendens til depresjon, rus og sosial tilbaketrekning.
  • Sosiale eller økonomiske problemer.

Sykmelding ved spesifikk rygglidelse (identifiserbar tilstand med kjent årsak og forløp): Se diagnosespesifikke anbefalinger for sykmelding: Rygg.

Gule flagg

Gule flagg er en betegnelse som brukes på prognostiske kjennetegn for langvarige plager og unødvendig sykefravær (i motsetning til røde flagg som signaliserer alvorlig bakenforliggende sykdom).

  • Gule flagg brukes mest innen muskelskjelett og ryggsmerter.
  • Flaggene angir psykososiale forhold, slik som angst, unngåelsesatferd og forhøyet smerteopplevelse.
  • Engstelse og unngåelse av fysisk aktivitet er de viktigste.

Gule flagg er psykososiale kjennetegn som kan prediktere langvarige plager, og som krever økt oppmerksomhet, særlig med tanke på retur til yrkesaktivitet.

Psykologiske og sosioøkonomiske faktorer er viktigere for å komme tilbake på jobb enn biomedisinske faktorer som bildediagnostiske funn, vekt, muskelstyrke og bevegelighet. Tidlig kartlegging av Gule flagg er derfor viktig for å iverksette riktige tiltak. Det kan bidra til redusert bruk av bildediagnostikk, kortere behandlingsforløp og riktigere sykmelding.

Betydningen av Gule flagg er beskrevet i både norske og europeiske retningslinjer for behandling av ryggsmerter. Forskningen har til nå først og fremst fokusert på korsryggplager, men Gule flagg er også relevant for andre muskel- og skjelettlidelser.

Uthevet tekst er de viktigste gule flaggene.

Pessimistiske holdninger (1, 2)

  • Liten tro på bedring og arbeidsførhet
  • Liten egeninnsats og store forventninger til passiv behandling
  • Forventning om at smerter er farlige
  • Katastrofetanker, håpløshet
  • Rapportering av unormal høy smerteintensitet (VAS >10)

Frykt- og unngåelsesatferd (1)

  • Frykt for at dagligdagse bevegelser eller aktiviteter kan utløse smerteresidiv
  • Redusert aktivitetsnivå

Smertebildet (3)

  • Generaliserte symptomer (hodepine, tretthet, svimmelhet)
  • Tidligere historie med omfattende og langvarige plager
  • Nerverotsaffeksjon

Emosjonelle/sosiale problemer (1, 2)

  • Angst og lettere depresjon
  • Sosial tilbaketrekning
  • Mer irritabel enn normalt
  • Følelse av stress
  • Manglende kontroll
  • Redusert søvnkvalitet

Arbeidsrelaterte problemer (1)

  • Tidligere sykmeldinger
  • Mistrivsel på jobb
  • Langvarig sykmelding
  • Tanker om at smertene skyldes arbeid
  • Lite støttende arbeidsmiljø
  • Lav utdannelse

Økonomiske problemstillinger (2)

  • Manglende økonomisk motivasjon til å returnere til arbeid
  • Tidligere trygdeytelser og skadeerstatning
  • Mulighet for trygdeytelser og skadeerstatning

Familie (2)

  • Overbeskyttende ektefelle/partner/familie
  • Andre tar over dagligdagse gjøremål

Diagnose og behandling (2)

  • Forskjellige diagnoser og forvirrende forklaringsmodeller
  • Dramatisering av plagene
  • Bruk av komplisert språk
  • Dårlig tidligere behandlingserfaring
  • Oppfordring til hvile
  • Fokus på sykefravær mer enn jobbnærvær

Det er normalt at smerter kan gi emosjonelle reaksjoner som engstelse og nedstemthet. Litteraturen advarer derfor mot at behandleren «psykologiserer» de gule flaggene, og at ikke biomekaniske problemstillinger blir tatt på alvor. Hovedspørsmålet behandleren kan stille seg selv i løpet av konsultasjoner er: Hva kan gjøres for at pasienten opplever mindre smerte og bedre funksjon?

Referanser: Gule flagg

Nasjonale Kliniske Retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotsaffeksjon. 2007. Formidlingsenheten for Muskel- og Skjelettlidelser og Sosial- og Helsedirektoratet. ISBN 978-82-303-0865-3. 31, 38-39.

New Zealand Acute Low Back Pain guide. Incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. 2004. ISBN 0-478-25193-9 • ACC1038. 25-67.

Vond rygg – fortsatt en klinisk utfordring. Even Lærum, Jens Ivar Brox og Erik L. Werner. 2010. Tidsskr Nor Legeforen nr. 22, 2010; 130

Sist faglig oppdatert: 07. desember 2016