§ 40. Krav til journalens innhold m.m.


Lovtekst

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør, avlevering og tilintetgjøring av journal.

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 40
Kilde: lovdata.no

Kommentar

Bestemmelsen stiller krav til innhold og form i pasientjournalene. Formålet med bestemmelsen er å sikre at journalen oppfyller sin funksjon som redskap for ytelse av forsvarlig helsehjelp, og som dokumentasjon til bruk i tilsynssaker, erstatningssaker og lignende.

Kravet til form og innhold er ytterligere presisert i forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften).

Første ledd

Første ledd første punktum stiller krav om at journalene føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle lovpålagte melde- og opplysningsplikter.

"Relevante og nødvendige opplysninger" er for det første de opplysningene som helsepersonellet må ha tilgjengelige i den aktuelle situasjonen for å kunne gi helsehjelp. Det er videre opplysninger det kan bli aktuelt å hente fram i forbindelse med helsehjelp som ytes på et senere tidspunkt. Journalopplysningene skal også bidra til å dokumentere at man som helsepersonell har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet og andre lovpålagte krav.

Definisjonen av pasientjournal er all informasjon om pasienten som lagres som grunnlag for undersøkelser, diagnostisering, behandling eller annen oppfølgning av pasienten. Pasientjournalforskriften §§ 4-8 utdyper hvilke opplysninger som skal nedtegnes i journalen såfremt de er relevante og nødvendige.

Journalen skal blant annet inneholde opplysninger om pasientens tilstand og årsak til kontakt med helse- og omsorgstjenesten, hvilke undersøkelser som har blitt utført, aktuell diagnose, hvilken behandling og pleie pasienten har mottatt, medisinering, opplysninger om henvisninger og vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og eventuelt andre forhold som viser hva som har blitt gjort med pasienten. Journalen skal også inneholde opplysninger om råd og informasjon pasienten har fått. Dokumentasjonskravet øker dersom helsepersonellet velger å gi en behandling som avviker fra gjeldende retningslinjer eller veiledere. Dette er påpekt av tilsynsmyndighetene i flere saker.

Dokumentasjon i form av røntgenbilder, prøvesvar, fotografier, videoopptak, lydopptak, lydlogg, sporsikringsblankett i voldssaker (se Helsedirektoratets brev jnr. 06/1971) mv. regnes som del av journalen inntil informasjonen fra disse kildene er skriftlig nedtegnet i journalen, jf. pasientjournalforskriften § 12 første ledd.

Første ledd andre punktum stiller som vilkår at journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Der virksomheten har utpekt en overordnet ansvarlig for journalen, har vedkommende ansvar for å strukturere journalen slik at den fungerer som et arbeidsverktøy i samsvar med intensjonene. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for de som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om undersøkelser, behandling og annen oppfølgning av pasienten. Den som har ansvaret for journalen kan på dette grunnlaget beslutte at opplysninger tas ut på grunn av irrelevans eller dobbeltføring. Dette vil særlig være nødvendig når flere gjør nedtegnelser i samme journal. Det vises for øvrig til kommentarene under § 39.

Krav til innhold og form er blitt nærmere presisert gjennom retts- og forvaltningspraksis. I en lagmannsretts dom ble det konstatert brudd på § 40 da det ikke var dokumentert tidspunkt for eller innhold i konsultasjoner og undersøkelser, LoD 2009-99-33 (Lovdata LB-2008-28434). Statens helsepersonellnemnd (HPN) har vurdert at stikkordsmessige, svært kortfattede journalnotater og journaler uten struktur og sammenheng er i strid med helsepersonelloven § 40, da journalene ikke er egnet arbeidsverktøy for vedkommende som har nedtegnet dem eller for annet helsepersonell. Se sak 07/37, sak 08/142 og sak 06/141.

Mangelfull og utilstrekkelig journalføring kan få konsekvenser i form av administrative reaksjoner og straff, så vel som erstatningsmessig. I en erstatningssak på grunn av feilbehandling under operasjon, vurderte Høyesterett at bevistvil som følge av mangelfull journalføring (operasjonsbeskrivelse) måtte slå ut i disfavør av sykehuseier. Ettersom sykehuset ikke kunne sannsynliggjøre gjennom journalen at operasjonen var gjennomført på en aktsom og forsvarlig måte, ble sykehuset kjent erstatningsansvarlig. ( se Rt. 1989 s. 674 )

Andre ledd

I henhold til andre ledd skal det fremgå av journalen hvem som har ført inn opplysningene. Kravet er gjentatt i pasientjournalforskriften § 10 andre ledd, hvor det står at nedtegningen i journalen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen. Elektronisk signatur kan benyttes.

Tredje ledd

Tredje ledd gir hjemmel for departementet til å fastsette nærmere regler om pasientjournalens innhold mv. Slike regler er gitt i forskrift 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

Det vises også til saksbehandlingsveilederen, som er av særlig relevans for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og til veileder IS-2700 Veiledning i journalføring (dokumentasjon) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (under revisjon).

Forskrift 3. november 2009 nr. 1327 om provisorfarmasøyters og reseptarfarmasøyters rett til rekvirering av oseltamivir og zanamivi er også gitt med hjemmel i § 40.