Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Oppfølgingsteam for personer med store og sammensatte behov

Oppføringsteam skal gjøre det enklere for helse- og omsorgstjenestene å gi gode tjenester til personer med store og sammensatte behov og fremme tidlig innsats. Teamet er tverrfaglig sammensatt og går på tvers av sektorer i kommunen om mellom forvaltningsnivåene.

Identifiser og meld behov

Innledning

Det starter med behovet

Innbyggernes behov for tjenester kan påvirkes gjennom tidlig identifisering av behov og målrettet og strukturert innsats. Behovet for vurdering og etablering av Oppfølgingsteam bør meldes til enhet som har ansvar for det. Dette gjelder ikke behov for nye eller flere tjenester, men behov for koordinering og et Oppfølgingsteam som samarbeider.

Hvem kan melde behov

Det er mange som kan melde behov om Oppfølgingsteam: bruker, pårørende, fastlege, sykehus, kommunale tjenester, barnehage, skole, NAV, andre.

Trinn 1. Vurder helserelaterte kjennetegn

Tilstanden til brukere som kan vurderes for å få Oppfølgingsteam kan ikke forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Den må forstås ut fra personens helhetlige situasjon. 

Risikovurdering og verktøy (sett inn navn og link til verktøyet) til enkelte pasienter kan hjelpe med å identifisere behov.

Utfordringer på sosioøkonomiske områder kan være sentrale for personens opplevelse av behovet til Oppfølgingsteam.

Tilstanden til brukere som kan vurderes for å få oppfølgingsteam kan ikke forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Den må forstås ut fra personens helhetlige situasjon. 

Risikovurdering og verktøy (sett inn navn og link til verktøyet) til enkelte pasienter kan hjelpe med å identifisere behov.

Utfordringer på sosioøkonomiske områder kan være sentrale for personens opplevelse av behovet til oppfølgingsteam.

Verktøy

  • Kjennetegn ved pasienter og brukere med store og sammensatte behov
  • Risikovurdering verktøy

Lovverk

  • Lenke 1
  • Lenke 2
  • Lenke 3

Eksempel

alternativ tekst
Her kan vi legge hvilket som helst bilde/video.

Per er hos sin fastlege nå. Han er 78 år gammel mann som sliter med ___ og ____.

Legen samler informasjon fra flere aktører, både i og utenfor helse- og omsorgstjenesten for å avdekke behovet til Per.

Fastlegen passer på at informasjon er tilstrekkelig til at koordingeringskontoret kan prioritere riktig fagpersonell slik at det sikres tilstrekkelig faglig bredde i utredningen.

Trinn 2.  Involver brukeren og pårørende

Sett brukere og pårørende i fokus. Spørsmål «Hva er viktig for deg?» er på et dypere plan enn bare å spørre hva en person trenger hjelp til.

Fortell om Oppfølgingsteam og forklar personen hvorfor det kan være lurt å vurdere Oppfølgingsteam.

Få samtykke fra personen (muntlig eller skriftlig) som bekrefter at at brukeren forstår behovet for Oppfølgingsteam selv. Registrer samtykke i EPJ.

Verktøy

  • Hva er viktig for deg?
  • Samtykkeskjema

Nyttige lenker

  • Lovverk
  • Lovverk
  • Veileder

Eksempel

EKSEMPEL: Eksempel på at vi kan legge inn flere typer bokser. Det kan også utvikles flere typer bokser.

Trinn 3.  Skriv melding

[Her kommer det informasjon]

Trinn 4.  Meld inn

[Her kommer det informasjon]